השינוי שנדרש בגישה למיילופטיה צווארית ניוונית

מיאלופתיה צווארית ניוונית היא פגיעה שכיחה למדי בחוט השדרה הצווארי. היא נגרמת בגלל לחץ שנוצר משינויים ניווניים בעמוד השדרה, כמו בליטות של עצם מחוליות עמוד השדרה או בלטי דיסק בין החוליות. כשמאבחנים פגיעה כזו, הרופאים מציעים לעיתים קרובות ניתוח כטיפול מיידי, ומזהירים שכל דחייה עלולה להוביל לשיתוק מהצוואר ומטה.

הגישה המוצגת כאן מציעה מסלול אחר: לפני שממהרים לחדר הניתוח, לרוב עדיף לפנות קודם כול לרפואת השיקום. פנייה מוקדמת לרפואת שיקום נותנת סיכוי טוב לשימור ושיפור תפקודי, ובסיכון נמוך יותר. רפואת שיקום יכולה לעזור למטופלים עם מיילופטיה צווארית ניוונית בכל דרגות החומרה, והיא מאפשרת לזהות טוב יותר מי מהמטופלים באמת זקוק להתערבות ניתוחית. מסקנה זו מבוססת על נתונים מקיפים מתוך מאמר שפורסם בשנת 2024 ב-,Spinal Cord כתב עת רפואי מוביל בתחום פגיעות חוט השדרה ("The Role of Comprehensive Rehabilitation in the Care of Degenerative Cervical Myelopathy"), (המאמר להלן: "תפקיד השיקום הכוללני").

הנטייה הרפואית להמליץ מייד על ניתוח נובעת במידה רבה מפרסומים של מנתחי שדרה. פרסומים אלה טוענים שהנזק הניווני לחוט השדרה הוא תהליך שהולך ומחמיר, ושיש סיכוי גבוה שהוא יגרום לחסר עצבי, לשיתוק גפיים, לאובדן שליטה בסוגרים ולהפרעה תפקודית. לפי גישה זו, ניתוח להסרת הלחץ מחוט השדרה הצווארי הוא הדרך הטובה ביותר למנוע את תהליך ההידרדרות, בעוד שהסיכויים לעשות זאת ללא ניתוח – קלושים. על רקע זה, יש מנתחים שממליצים על ניתוח בכל מקרה שבו יש עדות למיאלופתיה צווארית ניוונית, אפילו אם היא מודגמת רק בהדמיית MRI, המטופל מרגיש טוב, ואין לו בעיה גופנית כלשהי. 

אלא שבגישה זו טמונה בעיה גדולה: הניתוח עצמו כרוך בסיכונים לא מבוטלים, והוא עלול לגרום בדיוק לנזק לחוט השדרה שהוזכר לעיל – שיתוק גפיים, אובדן שליטה בסוגרים, חסרים עצביים נוספים והפרעה תפקודית.  מתוך ההבנה של הסיכון הזה, קבוצה בינלאומית גדולה של מנתחי שדרה פרסמה בשנת 2017 בכתב העת הרפואי Global Spine journal  הנחיות ברורות: המלצה על ניתוח רק כאשר המיאלופתיה הצווארית-ניוונית גורמת להפרעה קלינית בינונית או קשה, כזו הפוגעת באופן ממשי בתפקוד היום-יומי של המטופל. במקרים קלים יותר, ההנחיות קובעות שיש לאפשר למטופל לבחור בין ניתוח לבין טיפול שיקומי מובנה. במצב של הפרעה תפקודית קלה, ניתוח להסרת הלחץ מחוט השדרה מומלץ גם אם המטופל בחר בשיקום, רק אם מתרחשת הידרדרות נוירולוגית במהלך הטיפול השיקומי או לאחריו.

לפי הגישה שמוצגת כאן, בהתבסס על המאמר "תפקיד השיקום הכוללני", ההפרדה הזו שיוצרות ההנחיות הרפואיות בין מטופלים לפי חומרת ההפרעה בתפקוד – מטופלים "קשים" ומטופלים "קלים" – אינה מוצדקת. הסיבה לכך היא שאין קשר הכרחי בין חומרת הפגיעה בחוט השדרה לבין מידת ההפרעה התפקודית בפועל. אחרי פגיעה בחוט השדרה, מטופלים רבים מתפקדים ברמה נמוכה בהרבה ממה שהגוף שלהם מסוגל לעשות, ותהליך שיקומי נכון יכול לעזור להם לממש את הפוטנציאל הזה ולקרב את התפקוד לרמה האפשרית. במאמר "תפקיד השיקום הכוללני" הודגם שטיפול שיקומי כוללני באשפוז מסוגל לשפר את מצבם של חולים הסובלים ממיאלופתיה צווארית ניוונית בכל דרגות החומרה, והשיפור שהושג בו היה גבוה מזה של התערבות ניתוחית לבדה.

 נוסף על כך, המאמר מגלה נתונים מפתיעים: אומנם תיתכן הרעה נוירולוגית בעקבות מיאלופתיה צווארית ניוונית, אך מעקב של שלוש עד שש שנים מראה שבין 38%-80% מהסובלים מהבעיה כלל לא חוו הרעה במצבם, והרעה נוירולוגית מהירה התרחשה רק בקרב כ-7% מהמטופלים בממוצע. לעומת זאת, הסיכון להרעה נוירולוגית מהירה מייד לאחר ניתוח בחוט השדרה הצווארי עומד על כ-9% בממוצע, שיעור הסיבוכים הכללי לאחר ניתוח כזה מגיע לכ-30%, ואחוז הסיכון לתמותה בעקבותיו מגיע עד ל-2.1%. הנתונים מראים שבטווח הקצר הניתוח לא באמת מקטין את הסיכון להידרדרות כשיש מיאלופתיה צווארית ניוונית, ובאופן כללי הוא מסוכן יותר. לכן, בטוח ונכון יותר לקיים מעקב קליני צמוד ולנסות לשפר את התפקוד בעזרת מערכת שיקומית לפני שמחליטים על ניתוח.

לפי הגישה המוצגת כאן, ההחלטה לנתח צריכה להתקבל רק אם הרופא מזהה תחילת החמרה בבדיקה נוירולוגית, ולא מפני שהמטופל מדווח על מצב תפקודי מסוים; הניתוח נועד בעיקר לסלק לחץ פיזי מחוט השדרה, בעוד שעל התפקוד היום-יומי יכולים להשפיע במידה רבה גורמים אחרים, כמו כאב או מצב נפשי.

כדי לשפר את תוצאות הטיפול, המאמר "תפקיד השיקום הכוללני" ממליץ לכלול חמישה עקרונות יסוד בהנחיות לטיפול במיאלופתיה צווארית ניוונית: הראשון, כל החלטה על הטיפול תתקבל רק לאחר הערכה כמותית של השינוי הנוירולוגי.

העיקרון השני, הערכת השינויים בתפקוד תתמקד בבדיקת הפוטנציאל השיקומי של המטופל ובשאלה עד כמה השיקום יכול לעזור לו.

השלישי, התאמת הטיפול לפי מצב המטופל: אם אין חסר נוירולוגי או הפרעה תפקודית, או שהם מזעריים, נדרש מעקב בלבד; אם יש חסר נוירולוגי או תפקודי קל, יותר ממזערי, אך יציב, נדרשת הערכה נוירולוגית כמותית והערכה של הפוטנציאל השיקומי במחלקה לשיקום נפגעי חוט שדרה. בעקבות הערכה זו המטופל יופנה לפיזיותרפיה או לריפוי בעיסוק, לטיפול שיקומי כוללני באשפוז במחלקה לשיקום נפגעי חוט שדרה, או להתייעצות עם מנתח שדרה; אולם כאשר ההערכה הנוירולוגית הכמותית מצביעה על הידרדרות נוירולוגית, או אם התפקוד ירוד והפוטנציאל לשיפור בשיקום נמוך, יש לשקול ניתוח בהקדם. אם הביצוע התפקודי ירוד אבל נמוך משמעותית מהפוטנציאל התפקודי ואין הידרדרות נוירולוגית, הבחירה הראשונה צריכה להיות טיפול שיקומי כוללני באשפוז.

העיקרון הרביעי, קביעת לוח זמנים למעקב הנוירולוגי והתפקודי שיידרש: מייד לאחר אבחנה של מיאלופתיה צווארית ניוונית או אם מופיעים סימני החמרה, יש להיבדק אחת לשבוע; אם אין החמרה במשך שבועיים, יש להיבדק אחת לחודש; אם אין החמרה במשך שלושה חודשים, יש להיבדק אחת לשלושה חודשים; אם אין החמרה במשך שנה, יש להגיע לבדיקת מעקב אחת לשנה.

העיקרון החמישי והאחרון, גם במקרים שבהם המטופל עבר בסופו של דבר ניתוח, מומלץ להפנות אותו להערכה ביחידה לשיקום נפגעי חוט שדרה כדי לקבוע את המשך הטיפול המתאים לו – מעקב, שיקום מרפאתי, או אשפוז במחלקה לשיקום נפגעי שדרה.