כששבועת הרופא פוגשת במציאות

בין אחריות אישית לאחריות ציבורית
תמונה:Evanherk at nl.wikipedia.org

תוך כדי הלימודים כל רופא (השימוש בלשון זכר בא על מנת לקצר) מתוודע לשבועת היפוקרטס בנוסח המקורי שלה או בנוסח המותאם לארץ מגוריו. בישראל גם מוכרת תפילת הרופא, המיוחסת לאחד מגאוני היהדות – הרמב"ם. שבועות ותפילות אלה מדגישות את הקשר הבלתי אמצעי בין הרופא למטופל, ואת ההתחייבות של הרופא לעשות ככל שביכולתו למען החולה ללא משוא פנים. התחייבות זו, שהיא מוסרית באופייה ולא חוזית, באה לידי ביטוי כבר בתחילת הקריירה הקלינית של כל רופא מתחיל. היא מתורגמת לשהייה ליד מיטת החולה, לנבירה בספרות המדעית כדי להבין את מחלת המטופל, לביצוע בדיקות מעבדה ככל שנדרש ואף מעבר לזה ולהתוויית טיפול יקר ככל שיהיה.

אבל די מהר הרופא מתחיל להבין שהוא אינו פועל במתכונת של "אחד על אחד". בהיותו תורן במחלקה מוטלת עליו המשימה לטפל בחולים רבים. כאשר הוא תורן בחדר מיון, קורה לא אחת שמגיעים חולים או פצועים רבים בעת ובעונה אחת. כאן כבר נדרשת מיומנות אחרת, והיא יכולת התבוננות והסקה מהירה של מסקנות בנוגע לקדימויות לטיפול, ובלשון הרפואה – טריאז'. כמעט כמו כל שטחי הכלכלה, גם הרפואה עובדת בשיטת המחסור. באופן אידיאלי לכל פצוע המגיע לחדר המיון היה בנמצא מטפל פנוי. מעשית זה כמובן בלתי אפשרי. כל פצוע הנזקק לחדר ניתוח אמור להיות מנותח תוך דקות מעת שנקבע הצורך לניתוח, שכן כל דחייה יש בצדה מחיר. אולם משיקולי כוח אדם ועלויות אחרות, מצב אידיאלי כזה אינו יכול להתקיים ובמקומו שורר מצב אופטימאלי המאזן בין הצרכים ליכולות. מכאן שהרופא למעשה אינו מקיים את שבועתו כלשונה.

במסגרת הטריאז' כל רופא לומד לזהות את החולה הזקוק לטיפול בקדימות ראשונה שאלמלא כך רבים סיכוייו להתדרדר ואף למות. תורה דומה נלמדת בחֵילות הרפואה החל מקורס חובשים, ומטרתה העיקרית להסדיר באופן רציונלי את פינוי הנפגעים. אולם ייתכנו גם מצבים אחרים שבהם סדר זה מתהפך. בפגיעה המונית, בעיקר מאמצעים כימיים או רדיואקטיביים, כאשר ברור שהמערכת תהיה רוויה באופן קיצוני, ייתכן שדווקא הנפגעים הקשים ביותר שסיכוייהם להישרד הם אפסיים "יוקרבו" כדי להציל את מירב אלה שסיכוייהם להישרד גבוהים יותר.

ככל שהרופא עולה גבוה יותר בסולם ההיררכיה, הוא מוצא עצמו אחראי ליותר חולים ונאלץ יום ביומו להכריע בנושאי עדיפות. הצורך בהחלטות כאלה הוא יום-יומי. מי יזכה קודם לבדיקת CT או MRI? מי ינותח ראשון בבוקר? ניתוחו של מי יידחה עקב מצב חירום שנוצר? מי מבין שלושה חולים הזקוקים להעברה ליחידה לטיפול נמרץ יזכה למיטה הפנויה הבודדת? לכל החלטה כזו יש השלכות רפואיות כבדות משקל, שלעתים קובעות את גורל החולה לשבט או לחסד.

בראש סולם ההכרעות נמצאים מנהלי בתי החולים, מנהלי קופות החולים וקברניטי משרד הבריאות. רובם ככולם לא שוהים ליד מיטת החולה ואינם מחויבים אישית לחולה (אם כי חוקית כנראה כן) ושיקוליהם הם כלכליים בעיקר. תפקידם הוא לאפשר את הטיפול האופטימלי למירב החולים, ולא את הטיפול האידיאלי לכל החולים. כל זאת כמובן במסגרת המגבלות הפיננסיות שהשלטון המרכזי משית עליהם.

כשאני דן בנושא מוסרי זה אני נזכר בחוקי הרובוטיקה של אייזק אסימוב. סופר ידוע זה התפרסם בספרי המדע הבדיוני שכתב, ובין היתר בסדרת ספרי וסיפורי הרובוטים שלו, שמבוססת על חוקי הרובוטיקה שניסח ותמציתם היא: 1) רובוט לא יפגע לרעה בבן אדם ולא יאפשר פגיעה בבן אדם. 2) רובוט חייב לציית לבן האדם. 3) רובוט חייב לשמור על קיומו. סדר ההיררכיה של החוקים הוא לפי המספור, כך שחוק 2 כפוף לחוק 1 וחוק 3 כפוף לחוק 2 ולחוק 1. באחד הסיפורים חוק מספר 1 מופר ורובוט הורג בן אדם. לאחר חקירה מאומצת מתברר שזה נעשה כדי להציל את האנושות, ואז נוסף חוק 0 – לא יפגע רובוט לרעה באנושות ולא יאפשר במחדל פגיעה כזו. חוק ה-0 כמובן קודם בחשיבותו ליתר החוקים. (אגב, סיפורי הסדרה מצאו את דרכם לסרט בשם "אני רובוט" בכיכובו של ויל סמית', שלצערי הדגיש בעיקר את האספקטים ואת האפקטים הטכנולוגיים).

אמנם ברפואה אנו לא נתקלים באופן גורף בפילוסופיה כזו שכן "עניי עירך קודמים". ברור לכולנו שמתן חיסונים בארצות העולם השלישי או הקצאת משאבים בסיסיים לארצות במחסור תציל הרבה יותר חולים ממה שכל טכנולוגיה מתקדמת עשויה להציל, אך כל מדינה מצטמצמת בעיקר בתחומה הגאוגרפי. אולם גם כאן נדרשות הכרעות הדומות לאלה שהעלה אייזק אסימוב. שיקולים כאלה מועלים כל שנה כאשר נדונה התוספת לסל הבריאות. האם להכניס לסל תרופה שתוסיף חודשיים בממוצע לחייו של חולה סרטן סופני, או תכשיר שייטיב באופן בולט את איכות חייו של חולה במחלה כרונית, או להוסיף טכנולוגיה שתקטין סיבוכים בניתוח מסוים ועוד עשרות דילמות מהסוג הזה. חברי ועדת הסל מוצאים עצמם "בוגדים" בשבועת הרופא ונאלצים להפעיל מערכת שיקולים המתחשבת לעתים בטובת הרוב על חשבון הפרט. ואולי הגיע הזמן לשנות קצת את שבועת הרופא?

שיתוף ב facebook
Facebook
שיתוף ב twitter
Twitter
שיתוף ב linkedin
LinkedIn
שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב email
Email

6 תגובות

  1. למה משאירים את זה על כתפי הרופא ולא נותנים בכל מקום הנחיות יותר ברורות על סדרי העדיפות ואז הרופא לא היה צריך להיות דיפלומט

    1. אפשר לתת הנחיות כלליות וכל מיני אלגוריתמים אך רפואה אינה מתמטיקה וכל מקרה שונה ממשנהו. אף פעם לא יקרה ששלושה חולים יהיו זהים בדיוק לשלושה אחרים אפילו אם הכותרות שלהם זהות. לכן חשובה גם תחושת הבטן ואינטאיציה. לצערי ההחלטה כן נופלת על הרופא.

  2. ההקבלה שערך פרופ ילין לחוקי אסימוב מעוררת השראה ויישומם לשבועת הרופא, מבטא את מערכת האיזונים והשיקולים (המכונה בלשונו של הפרופ – טריאז), נשוא מאמרו. יחד עם זאת אין כלל צורך לשנות השבועה באשר כדרכם של אתוסים, אין אנו אמורים לציית להם ככתבם וכלשונם אלא אלו מסמלים אמת מידה או הכוונה נעלה אליה אנו אמורים להגיע או לשאוף להגיע.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.

פרסום תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר.
התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך.

עשוי לעניין אותך

תמונה של בורוכוב

סכנת נעילה

על הסכנה שבנעילת מכשירים ממרחב הסייבר