האם כדאי לנו לעשות בדיקות גנומיות לבד?

המאמר נכתב בשיתוף עם ד"ר נועה רורמן-שחר

עד לפני כעשור השימוש העיקרי בבדיקות גנומיות היה לטובת מציאת אבחנה גנטית, כלומר גורם גנטי, למחלתם של מטופלים שהיו חשודים כסובלים מתסמונות גנטיות נדירות. רק מיעוט המקרים הרפואיים יכלו להיעזר בבדיקות גנטיות והגנטיקה הרפואית הוגדרה כמקצוע איזוטרי צדדי, של "משוגעים לדבר". כותבות את המאמר הזה שתיים כאלה, אז נודה בכך כבר עכשיו…

מאז למדנו כי למחלות שכיחות רבות קיים גורם גנטי, הטכנולוגיות השתפרו והפכו זולות יותר וחברות פרטיות רבות נכנסו לשוק המיוחד הזה. אחד הדברים העיקריים שהשתנו בעשור האחרון, מעבר לטכנולוגיה, הוא שהחברות מציעות חלק מהבדיקות הגנטיות ישירות לצרכנים. לתנועה הזאת, שלא קרתה במקרה, קוראים Direct to consumer. היא נובעת מההכרה בעובדה שאין מספיק רופאים גנטיקאים ושאר הרופאים אינם מיומנים ומתמצאים בתחום זה בכלל ובהבנת הטכנולוגיה בפרט. על כן החברות הפרטיות, שרוצות להגיע לבדיקות בהיקפים נרחבים, מציעות את מרכולתן ישירות לצרכנים. תופעה כזו לא נצפתה באף תחום אחר ברפואה. אף אחד לא מציע למטופלים לעשות MRI מוח בלי התוויה רפואית וללא הפניה או פענוח של רופא, או לבצע בדיקות אקו לב ללא צורך.

אז למה זה קרה עם הבדיקות הגנומיות? מה מיוחד בהן שהאוכלוסייה הכללית מוזמנת בפשטות שכזאת לבצע את הבדיקות בחברות פרטיות, ללא תיווך של רופאה או גנטיקאית? האם זה נכון או נובע אך ורק משיקולים כלכליים?

לפני שנענה על השאלות האלו, אנחנו רוצות להסביר את ההבדל בין לקרוא את הרצף הגנטי לבין להבין מה כתוב בו, וחשוב יותר – לפענח את המשמעות הקלינית של מה שכתוב בו. הבדיקות הגנומיות – כלומר הריצוף המקביל על כל קשת התוצרים שלו, כגון בדיקות פאנלים של מוטציות או פאנלים של גנים ואף ריצוף כלל הגנים בגנום, או בדיקות ריצוף הגנום כולו – יכולות לקרוא בפשטות ובמהירות את רצף הגנים של כל אחד מאיתנו. הרצף הגנומי הוא הדנ"א המצוי בכל אחד מתאי גופנו, והוא כתוב בארבעה בסיסים מוכרים – A G T C. הגנום שלנו מכיל כ-3 מיליארד בסיסים, ורק כאחוז אחד מהם הוא גנים. גנים הם רצפים המקודדים ליצירה של חלבון. שאר הגנום שלנו ברובו מקודד אזורי בקרה שמשפיעים על הביטוי של הגנים – אותו אחוז בודד – ועל הייצור של החלבונים. את כל הרצף הגנומי הארוך אנחנו יודעים לקרוא היום בקלות ובמהירות יחסית בעזרת טכנולוגיה שהולכת ומשתפרת. הבעיה העיקרית היא להבין מה כתוב, הן מבחינת ההבנה מה נחשב לרצף נורמלי והן מבחינת מה נחשב לגורם מחלה.

הקושי העיקרי, כאשר אנחנו יודעים שהשתנה בסיס כלשהו באחד המיקומים בגנום, הוא לדעת מה יהיו ההשלכות של השינוי הזה. אם נדמה את הגנום שלנו לספר מתכונים, שבו כל גן הוא מתכון ליצירה של מאכל שונה, נוכל להבין כי לא כל שינוי במתכון שווה ערך לשינוי אחר באותו המתכון, וכן כי שינוי דומה במתכונים שונים ישפיע באופן שונה. לדוגמה, אם נחשוב על מתכון לתבשיל המורכב ממרכיבים רבים, כגון מרק, נוכל להבין כי לא בכל המקרים שבהם אחסיר מלח יהיו לכך אותן השלכות על התוצאה הסופית – בחלק מהמקרים לא תהיה לכך שום השפעה ובחלק מהמקרים המרק יהיה לא אכיל. בגופנו קורה דבר דומה – אנחנו יכולים לאתר שינוי של אות בגנום, נאמר מ-A ל-G, שיהיה גורם מחלה ממיתה, ולעומת זאת במיקום אחר אותו שינוי יהיה חסר חשיבות ונאתר אותו באנשים בריאים רבים. יתרה מכך, אפילו במיקום שבו משמעותו מחלה, בקרב חלק מהאנשים הנושאים את השינוי הזה לא תופיע המחלה, בגלל "גיבויים" שיש לאותם אנשים במיקומים אחרים בגנום שלהם. אם נחזור לדימוי המרק – אם הכנתי מרק חריף מאוד, העובדה שהחסרתי מלח אולי לא תבוא לידי ביטוי.

אז איך בכל זאת עושים את הליך הפענוח המורכב הזה של המשמעות של שינויים גנומיים? לצורך כך אנו נעזרים בנתונים מאוכלוסיות גדולות. אנחנו חייבים לדעת מה כתוב ברצף הגנומי של אנשים רבים וגם לדעת מהן המחלות שהם סובלים מהן או מה כתוב בתיק הרפואי שלהם. מה שכתוב בגנום שלנו לא מספיק לנו כרופאים, כגנטיקאים וכחוקרים, כדי לדעת מה יהיו ההשלכות של הרצף הזה על הבריאות של המטופלים שלנו. נדרשת עבודה מורכבת של הצלבה של בסיסי נתונים בארץ ובעולם המכילים נתונים של אנשים בריאים ושל חולים, מחקר רפואי ומעבדתי, הבנה של הביולוגיה של כל גן וכל חלבון, כדי להבין מה המשמעות של ״שגיאת כתיב״ בכל נקודה בגנום.

מכיוון שהתהליך הזה עדיין בעיצומו, לא בכל המקרים אנחנו יודעים לתת את התשובה לשאלה המשמעותית ביותר – מה זה אומר לגביי? האם השינוי במיקום המסוים בגנום שלי יגרום אצלי למחלה? האם עליי לעשות משהו כדי למנוע זאת? לשנות את הרגלי חיי? להיות במעקב כלשהו? לקחת תרופה כלשהי? להימנע מתרופות כלשהן?

רק אם נתקדם צעד אחר צעד, באמצעות מחקר רפואי מבוקר ולאחר הוכחות מדעיות מקובלות, נוכל באמת ללמוד ולהבין את המידע הזה, וכך נוכל להשתמש במידע הגנומי שלנו לטובת ניבוי העתיד הרפואי שלנו כפרטים. אם כל אדם שמבצע בדיקה גנטית היום יקבל תשובה שהוא "בסיכון" לעשרות מחלות, ואין שום אפשרות לדעת אם מחלות אלו יתבטאו אצלו בעתיד או מה ניתן לעשות כדי למנוע אותן, יהיו לכך השלכות הרסניות על עצמנו, על החברה שלנו, וחשוב לא פחות – על הצאצאים שלנו.

בסרט Gattaca מלפני שלושה עשורים מתוארת חברה שבה לא מקובל להביא ילדים לעולם בדרך הטבע אלא רק בתכנון מראש המתחשב במידע הגנטי של ההורים ומנטר את הגנטיקה של הצאצאים שלהם. מתואר עולם שבו ההורים מקבלים עוד בחדר לידה את המידע על המחלות הגנטיות שמהן "יסבול" הילוד הרך. אנחנו עוד לא שם, ולא בטוח שנגיע לשם בעתיד הקרוב. אולי אפילו לא צריך לשאוף להגיע לשם בעתיד, אבל זה נושא למאמר נפרד.

אנו סבורות כי ראוי וכדאי לבצע בדיקות גנטיות לאנשים בריאים ולבדוק שינויים ברצף בכל הגנים שאנחנו יודעים את המשמעות הקלינית המעשית שלהם, לדוגמה גנים המעלים סיכון לפתח סרטן או מחלות לב. במקרים כאלה מומלץ מעקב רפואי, שכן המעקב עשוי למנוע את המחלה או את סיבוכיה הקשים. כיום יש כמה עשרות גנים שכאלה, והם הולכים ומתרבים. אבל חשוב לעשות זאת בתיווך של גנטיקאים או רופאים שמבינים את ההשלכות של שינויים גנטיים וכמובן מבינים את ההשפעות, לא רק הרפואיות אלא גם הפסיכולוגיות, של בדיקות "נבואיות" כאלו.

עם זאת, אם נשאיר את ההחלטה לכל אחת ואחד מאיתנו באופן עצמאי, או לחברות מסחריות בעלות אינטרס כלכלי ברור, ניקלע למצבים לא רצויים. אנו עשויים לקבל יותר מידי מידע לא מהימן וללא משמעות מבחינתנו, ונתקשה להתמודד איתו. אם ניתן לחברות פרטיות את האפשרות לבדוק לנו ישירות את "הכול", אנו עלולים למצוא את עצמנו ללא רופאה שתדע לתת לנו מידע מעשי על ההשלכות של הבירור שעשינו לעצמנו, ולא יהיה מי שיסכים לעקוב אחרינו על סמך התוצאות הללו. וכל זאת עוד לפני שנכנסנו להשלכות ביטוחיות ופסיכולוגיות של ניבוי העתיד.

נסכם בכך שיש מקום לבצע בדיקות לאיתור ואריינטים גנטיים משמעותיים לבריאות העתידית, גם בקרב אנשים בריאים. חשוב לעשות זאת לאחר שיחה מקדימה שבה יסבירו לנו רופאה או גנטיקאית מהן הבדיקות שנבצע עבור עצמנו, ונוכל לבחור מה מעניין אותנו וחשוב לנו ומה לא. לאחר ביצוע הבדיקה יהיה מי שיקבל אחריות על התוצאות, גם להסביר לנו אותן אבל גם לתווך אותן לרופאים שלנו ולמערכת הבריאות ולתרגם אותן למעשים, כלומר לתת לנו את התשובה לשאלה החשובה ביותר שלשמה ביצענו את הבדיקה – "מה זה אומר לגביי?". אנשי המקצוע יוכלו גם לעדכן אותנו במידע חדש שיצטבר בשנים שאחרי ביצוע הבדיקה. רק כך נוכל להכניס את הבדיקות הגנומיות למערכת הבריאות בצורה מבוקרת ונכונה, ולא לעשות יותר נזק מתועלת.

*

ד״ר נועה רורמן שחר- מומחית ברפואה פנימית ובגנטיקה רפואית. מנהלת שירות גנטיקה טיפולית. מרכזת תחום קרדיוגנטיקה, ומנהלת מרפאת גושה במכון הגנטי בבי״ח בילינסון, מרפאת גנטיקה מניעתית – מרפאת סאלוס.