בדיקות לאבחון רמת תפקודי הכליה – דם

לאחר המאמרים שבהם הצגתי את הכליות ותפקידן, הגיע הזמן לספר כיצד נבדק מצבן התפקודי. לא אדון בבדיקות הדמיה, היות שאין זה תחום התמחותי. אספר על בדיקות תפקודי הכליה המבוצעות במעבדה הביוכימית בדם ובשתן ועל משמעותן. במאמר זה אסקור את הבדיקות המבוצעות בדם.

כפי שכתבתי במאמרים הקודמים, אחד מתפקידי הכליות הוא לפנות מן הדם חומרי פסולת המצטברים כתוצאה מהפעילות הרגילה של הגוף. אזכיר שתי פעילויות כאלו שתוצריהן מגיעים לדם:

1. פירוק שרירים – כמו כל הרקמות בגוף שרירים מתפרקים ונבנים מחדש. תוצר הפירוק שמגיע לדם הוא קריאטינין, המופיע בגליון התוצאות כ-Creatinine.
2. בגוף יש תהליך טבעי של פירוק ובניית חלבונים שונים, וכתוצאה מכך משתחררת לדם אמוניה, שהיא חומר רעיל. הגוף מייצר ממנה את החומר הלא רעיל אוּרֵיאָה (בעברית שִתְנָן) ובגליון התוצאות היא מופיעה כ- Urea Nitrogen-BUN.

הכליה נפטרת מתוצרים אלה על ידי סילוקם לשתן. חומרים אלו נמצאים בדם אצל כל אדם בריא בטווח ערכים מותר, כפי שתוכלו לראות בגיליון התוצאות המצורף (או בגיליון תוצאות בדיקות הדם שלכם שקיבלתם מהמעבדה בקופת החולים). כיצד צריך להתייחס לחריגה מערכים אלו? הכלל הראשון הוא לפנות לרופא כדי לקבל ממנו את הייעוץ הרפואי המתאים לכם. אבל בכל זאת כדאי להבין מה אומרים הערכים שאתם רואים בטופס התשובות.

אתחיל באוריאה – ערך אוריאה מעל לטווח המותר אינו אומר בהכרח שיש לנבדק בעיה כלייתית. אתם בוודאי יודעים שההנחיה היא צום של 12–14 שעות לפני בדיקות דם רבות. רבים סבורים בטעות כי מדובר בצום כמו ביום הכיפורים, שבו גם לא שותים. אך שימו לב להנחיות – בבוקר הבדיקה יש לשתות שתי כוסות מים. ומה יקרה אם לא נשתה? הדם יהפוך למרוכז יותר וערך הפרמטרים הנבדקים יעלה. אוריאה היא הפרמטר הרגיש ביותר, והערך שיימדד אצל אדם שלא שתה יהיה גבוה מהערך האמיתי. כמובן ערך גבוה יהיה גם אצל אדם שהתייבש, ללא קשר לתפקוד הכליה שלו.

ועתה נראה מה עלול להשפיע על תוצאה כביכול חורגת של קריאטינין. בגיליון התוצאות שמוצג להלן רשום התחום הנורמלי (או כפי שקוראים לזה היום, תחום ערכי הייחוס) של קריאטינין: 0.6–1.1 mg/dl.

באילו מצבים ערך הקריאטינין יכול להיות גבוה מהנורמה ובכל זאת לא יצביע על בעיה בתפקוד הכליה?

ראשית, היות שקריאטינין הוא תוצר פירוק של חלבוני השריר, ברור כי לגבר שעושה אימוני כוח וכתוצאה מכך יש לו מסת שריר גבוהה, יהיה ערך קריאטינין גבוה משל גברת צנומה ורזה שאינה מתעמלת כלל. ערך הקריאטינין בדם של אדם כזה יכול להגיע עד 1.4 mg/dl ולעיתים אף ליותר. יש מרכזים רפואיים בעולם שאינם מציינים את הערך העליון בטופס, כדי שהרופאה תשפוט לפי מראה האדם העומד לפניה.

נוסף לכך חבלה רצינית, למשל נפילה במדרגות או פגיעה של חפץ כבד, גורמת להרס שרירים ופירוקם. כתוצאה מכך, במשך זמן מסוים לאחר החבלה ערך הקריאטינין בדם הנבדק יהיה מעל לטווח הערכים התקינים. אם כליותיו פועלות כהלכה, הערכים יחזרו לתקנם תוך יומיים-שלושה.

בתמונות של חילוץ נפגעים מהריסות אחרי רעידת אדמה אפשר לראות שהפעולה הראשונה של המחלץ, כאשר הוא מגלה איבר גלוי של אדם הנמצא תחת ההריסות, היא להכניס לזרועו מחט של עירוי. רק לאחר מכן הוא מתחיל לנסות לחלץ את הנפגע. זו הפעולה הראשונה גם כאשר המחלץ מגיע אל הלָכוד זמן קצר מאוד לאחר שהוא נלכד מתחת להריסות. מדוע זו הפעולה הראשונה? האם העירוי נועד למנוע התייבשות של הנפגע? ודאי שלא, הלָכוד לא הספיק לאבד נוזלים זמן קצר לאחר ההרס. אך הלָכוד סובל מחבלה קשה כתוצאה מההריסות שנפלו עליו, שרירים נהרסו והתפרקו ולכן השתחררה כמות גדולה של קריאטינין לדם. כעת מוטל על הכליות לפנות כמויות גדולות של קריאטינין, ויש לעזור להן לעשות זאת. העירוי מוהל את הדם ועוזר לכליות בפינוי, וכך יימנע נזק לכליה.

הכליה גם מפנה נתרן עודף, ורמת נתרן גבוהה בדם יכולה להעיד על פעילות פגומה של הכליה. בכל זאת המדד החשוב ביותר הוא קריאטינין, היות שרמת נתרן גבוהה, כמו רמת אוריאה גבוהה, יכולה להיות גם תוצאה של התייבשות.

ועתה לסיפור שהבטחתי:

באחד הערבים הופיע בחדר המיון גבר צעיר ובריא שנפל מאופניו ונחבל. הוא הגיע למיון היות שהיה חשש לשבר בצלעות. מיד עם הגיעו נלקחה ממנו דגימת דם לבדיקות שגרתיות הנערכות לכל אדם המגיע לחדר המיון, שאחת מהן היא בדיקת רמת קריאטינין. האיש שוחרר לביתו לאחר שבבדיקות ההדמיה לא נמצאו שברים, אך האורתופד ששחרר אותו הסב את תשומת ליבו לכך שערך הקריאטינין בדמו גבוה – מעל ל-3mg/dl, והמליץ בפניו לפנות לרופא המשפחה, היות שכנראה יש לו בעיה חריפה של אי ספיקת כליות. אותו אדם פנה בבהלה לרופא המשפחה והרופא כמובן שלח אותו לבצע שוב את הבדיקה, יומיים או שלושה לאחר הביקור במיון. ראה זה פלא: הערך תקין ואין לאיש כל בעיית כליות. אותו אדם כעס מאוד על בית החולים ועל המעבדה, שגרמו לו לחרדה במשך מספר ימים. הוא כתב מכתב נזעם למנהל בית החולים ובו כמובן השמיץ את המעבדה. המכתב ירד מסמכות לסמכות עד שהגיע אליי כמנהלת המעבדה והיה עליי לספק הסבר. כיצד ייתכן שהפכנו אדם בריא לחולה? האם אין בקרת איכות במעבדה? ועוד שאלות נרגזות ואפילו מעליבות.

אף אחד בשרשרת הרופאים לא עצר לרגע לחשוב. זה החל ברופא האורתופד, שכאשר ראה תוצאה חריגה אצל אדם בריא לכאורה, לא התייעץ ברופא פנימי כדי להבין את התוצאה ולא קשר את התוצאה עם מה שעבר הנבדק. גם רופא המשפחה שלו לא הקדיש מחשבה להשתלשלות האירועים ולא קשר בין סיבת הפנייה למיון לתוצאת הקריאטינין. ובכן באמת כיצד קרה שבחדר המיון הופיע אדם בריא ובכל זאת ערך הקריאטינין בדמו היה גבוה מאוד?

והרי פתרון החידה:

נפילה מאופניים בעת רכיבה אינה דבר של מה בכך. במקרה שלפנינו היא גרמה לחבלות רציניות וכתוצאה מכך להרס שרירים, וזה גרם לשחרור קריאטינין לדם. הבדיקה במיון נערכה זמן קצר לאחר הנפילה בזמן שהכליות טרם הספיקו לפנות את הקריאטינין ולכן הערך בדם היה גבוה. היות שהנבדק אדם שכליותיו בריאות, הערך חזר לתקנו כעבור מספר ימים. הבדיקה הייתה תקינה הן במעבדה של בית החולים והן במעבדה של קופת החולים, וההבדל נגרם פשוט משינוי הנסיבות.

במאמר הבא אספר על בדיקות תפקודי הכליה המבוצעות בשתן.