אור לגויים? ישראל מובילה בעולם עם גל קורונה שני

חגיגת הלוקל פטריוטיות ששרתה ברחובותינו עד לא מזמן לאחר "שהבסנו" את הקורונה במחיר מינורי, הפכה לאווירת נכאים. עם ישראל הבין שהמחיר הכלכלי, החברתי והפסיכולוגי העצום ששילם על הסגר הממושך לא מנע את המשך התפשטות המגפה. הפעם אנו באמת אור לגויים וכולם יכולים ללמוד מאיתנו איך (לא) להתכונן לגל השני. לצערי, אני מודה ומתוודה שטעיתי בתחזית הראשונה שלי (ראו מאמרי "למי ניתנה הנבואה…" שהתפרסם ב-23.3.2020). תחזית זו שהייתה מבוססת על ההנחה שרק 1% מהאוכלוסייה יחלה בפועל, התבררה די מהר כלא נכונה. התחזית הראשונית שלי מתאימה יותר לסה"כ החולים והמתים עד לתום הגל השני, ואין ספק שהיא הרבה יותר קרובה למציאות מאשר תחזיות המל"ל או מאשר המספר שננקב בנאום ההפחדה של ראש הממשלה.

כבר בגל הראשון התעלמו מוליכי מדיניות הבריאות מעובדה פשוטה. אם היו 2%–4% חולים קשים (כולל מונשמים ומתים), ובערך כפול מזה חולים בינוניים ופי 20 חולים קלים, הרי היגיון פשוט דורש שיש הרבה נגועים שאינם חולים כלל. מנתונים שהתחילו להצטבר בעולם, בתחילה מבדיקות לנוכחות הנגיף עצמו ולאחרונה מבדיקות סרולוגיות לנוכחות נוגדנים (סקר גדול מאוד בספרד), נראה ששיעור הנדבקים הלא חולים הוא פי 7–15 מאשר שיעור החולים הרשמי. החדשות הרעות הן שכל העולם נמצא מרחק רב מחיסון עדר. החדשות הטובות הן שיש אזורים וערים בעולם וגם אצלנו (בני ברק לדוגמה) שמתקרבים בצעדי ענק לכיוון הזה. נכון לעכשיו, כשאובחנו מעל 80,000 מאומתי קורונה בישראל, ניתן להניח שיש לפחות עוד 500,000 שנדבקו בנגיף. מזה נובע שאם נבדוק 10,000 אנשים באקראי נמצא כ-500 "חולים". מכיוון שלאחרונה נבדקים הרבה מאוד אנשים אסימפטומטיים וחולים עם תסמינים קלים מאוד שבגל הראשון לא נבדקו כלל, הרי שמדובר בהרכב מאומתים שונה משמעותית מזה שהיה קודם, ולכן קשה מאוד להשוות בין שני הגלים.

נתון נוסף שמכניס בלבול בניתוח הנתונים הוא השינוי שחל בהגדרת מחלה קשה. לפתע פתאום הוכנס קריטריון של ריווי חמצן הקטן מ-94% כמדד יחיד להגדרת מחלה קשה. אז לידיעתכם יש עשרות אלפי אנשים באוכלוסייה שזה ריווי החמצן הקבוע שלהם. אנשים שהוגדרו קודם כחולים קלים או בינוניים קופצים פתאום למדרגת חולים קשים. אומנם גורמים רפואיים הכחישו בתחילה שהקריטריונים השתנו, אולם כל מי שמתבונן בגרף החולים הקשים רואה שבתקופת 4 ימים בסוף יוני–תחילת יולי חלה הכפלה של מספר החולים הקשים ומאז המספר עולה באיטיות, בעוד מספר המונשמים די יציב.

למרות אזהרות ואיומים חוזרים ונשנים (פרופ' רן בליצר, פרופ' גליה רהב) כבר לפני כמעט חודש, שגל החולים הקשים יגיע בקרוב – הגל מסרב להיראות, כך שסכנת הקריסה של מערכות הבריאות עדיין רחוקה ומנוגדת למודלים המעריכיים של הפיזיקאים למיניהם. אין ספק שתהיה עלייה במספר החולים הקשים ובמספר המתים, אך שיעורם של אלה יהיו נמוך בהרבה יחסית לגל הראשון. כהערת אגב אני חייב לציין את המרוץ המטורף להשגת מכונות הנשמה (16,000 בהזמנת משרד הביטחון, שלמזלנו לא מומשה ברובה), כאשר ברור לכל מי שעיניו בראשו, שלעולם לא נוכל לתפעל כמות לא רציונלית כזו של מנשמים.

פרופ' בליצר, שבצדק מנסה לשכנע את הצעירים ללבוש מסכות ולשמור על ריחוק פיזי, מזהיר שגם באוכלוסייה הצעירה יש מקרים קשים. אין ספק שזה נכון, אבל כמה? עד כה ראינו שהתמותה מקורונה באוכלוסייה עד גיל 30 קרובה לאפס ובגיל 30–49 זניחה. האם בני 15–30 צריכים להיבהל מסיכון של מספר חד-ספרתי למיליון ללקות במחלה קשה? הרי הסיכוי שלהם להיפצע קשה או למות מתאונות (דרכים, עבודה, טביעה) הוא גבוה הרבה יותר.

לשם המחשה אביא את נתוני המל"ל שפורסמו ב-21.7.2020 עת היו כ-30,000 חולים פעילים. מחצית מהמאומתים היו בגיל 0–29 ומתוכם 4 הוגדרו במצב קשה, שזה 0.027% בקרב הנגועים בנגיף, ובחישוב מכלל האוכלוסייה –בערך 1:1,000,000. לא פלא הוא שמדיניות ההפחדה לא זכתה להצלחה בקרב בני הגיל הזה. החשיבות של מיתון התחלואה בצעירים היא בעיקרה בצמצום שרשרת ההדבקה ובהקטנת שיעורי המחלה בדור הביניים ובקשישים כדי למנוע מקרי מוות ולשמור על שיעורי אשפוז שיאפשרו טיפול גם בתחלואה השוטפת שאינה קשורה לקורונה. לדעתי, רק מדיניות אכיפה נוקשה תצליח היכן שהסברה דינה להיכשל. כך קרה עם עישון, נהיגה בגילופין, חבישת קסדות ושימוש בטלפון נייד בעת נהיגה. מה שלא עובד דרך הראש, עובד דרך הכיס.

בגל הראשון ניתנו כל מיני הנחיות שהתבססו על הנחות מסוימות וחלקן הלא קטן התברר כלא נכונות. כולנו זוכרים את בהלת הכפפות וחיטוי של כל מצרך שהכנסנו לביתנו, עד שהתברר שהסיכוי להדבקה ממגע שואף לאפס. ההנחיות לחבישת מסיכה השתנו מעת לעת, עד שנמצא שזה בעצם האמצעי היעיל ביותר למניעת הדבקה (להוציא כמובן הסתגרות בבית לבד או עם בן/בת זוגך). הרעיון של ריחוק חברתי בעת מגפה, נהגה כבר לפני מאות שנים ותוקפו לא פג גם כיום. האכיפה הנוקשה ביותר בגל הראשון הייתה דווקא בפארקים ובשפת הים עד שנמצא שהסיכוי להדבקה בשטחים פתוחים הוא מזערי.

דיווחים בסגנון "היכן שהו חולי הקורונה" הפכו לעניין שבשגרה. לנתון זה אין כל משמעות כשלעצמו, שכן מה שמעניין את הציבור הוא היכן סיכוייו להידבק גדולים יותר. משרד הבריאות פרסם ב-20.7.2020 על סמך 2,227 תחקירים אפידמיולוגיים את המקומות שבהם אירעו הכי הרבה הידבקויות. הנתונים הם מוחלטים ואינם מיוחסים לאירעות ספציפית. כצפוי, הדבקה ביתית (67% מכלל ההדבקות הידועות) מובילה בראש ובהפרש ענק על יתר המיקומים. מובן מאליו שכל מקרה 0 בבית אב מסוים נדבק מחוץ לבית, ולכן צריך לבחון מהם אותם מקומות. שלא במפתיע מתברר שמרבית אתרי ההדבקות הם חללים סגורים שבהם אנשים שוהים זמן רב ביחד: מוסדות חינוך, אירועים, מוסדות דת, מקומות בילוי ועבודה. רק 4 נדבקו בים או בבריכה, 12 בחוץ ו-7 במפגש חברתי.

בשום אתר ישראלי רשמי לא מצאתי מידע על שיעורי הידבקות בהפגנות. סוגיה זו מעסיקה מדינות רבות ומשמשת כלי ניגוח בידי פוליטיקאים ("מדגרות קורונה"). בארה"ב נערכו לא מעט מחקרים בנושא, ובניגוד לצפי, לא נמצאה עלייה בשכיחות קורונה אצל אלה שהשתתפו בהפגנות לעומת האוכלוסייה הכללית. גם לא נצפו התפרצויות חריגות כחלוף 2–3 שבועות ממועד הפגנות המוניות בערים שבהן הן נערכו. אפילו פנס, סגן נשיא ארה"ב, הודה שהפגנות אינן גורם בהפצת המגפה. כל האמור אינו בגדר המלצה להשתתף בהפגנות, אלא רק מטיל אור על ממדי הסיכון.

לקראת סיום ברצוני לגעת בשני נושאים שנמנעים מלדון בהם בהרחבה. הראשון הוא תעדוף. הכוונה לתרחיש שבו מספר החולים הקשים יהיה כה גבוה שיצטרכו להחליט את מי להנשים. הדבר נמצא בסתירה לקלישאות המהלכות באזורנו: "כל ישראל ערבים זה לזה" ו"כל המציל נפש מישראל כאילו הציל עולם ומלואו". אז יש לי חדשות בשבילכם – תעדוף ברפואה הוא נחלת היום-יום. מי יגיע קודם לניתוח, במי לטפל בעת שביתה, מה הזכויות של ידוענים למיניהם, למי מגיע מקום בטיפול נמרץ, אילו תרופות ייכנסו לסל הבריאות וכיוצא בזה. אל ייפלא שבעת מצוקה, החלטות הרות גורל יעמדו גם בפני המטפלים בחולי קורונה.

הנושא השני שכמעט מוצג כטאבו הוא הטיפול באוכלוסייה הקשישה חולת הקורונה. לא מצאתי נתונים מדויקים על התפלגות המתים לפי גילאים בגל הנוכחי, אך אני מניח שאינה שונה בהרבה מזו של הגל הראשון. מדובר בגיל חציוני שהוא בערך 83 שנים. כאחד שלא רחוק מאוד מהגיל הזה, אני מרשה לעצמי לומר שלמרות הטרגדיה האישית והמשפחתית של כל נפטר, דין חולה בגיל 90 אינו כדין נפטר בן 30. כדאי שהקוראים יכירו גם את המושג QALY = quality adjusted life year שמנסה, בעזרת קריטריונים לא שונים בהרבה מאלה של המוסד לביטוח לאומי, לקבוע כמה שווה כל שנת חיים עתידית. שיטה זו נהוגה בארצות רבות כדי לקבוע אילו תרופות וטיפולים ייכנסו לטיפול שוטף (כמו בסל הבריאות שלנו) כפונקציה של עלות לכל QALY. אני משער שאצל הקשישים שמתו מקורונה היה הפסד ממוצע של 4 QALY. לא נעים להגיד, אבל בחישוב זה כל נפטר צעיר שווה 15 נפטרים קשישים. ציני… מזעזע… לא אמפתי… אבל אלה עובדות החיים. בחישוב קר רוח זה, 68 החיילים שנפלו חלל במבצע צוק איתן "שווים" מעל 1,000 נפטרי קורונה. אז כן, אם חס וחלילה נגיע למצב קטסטרופלי, יהיה צורך בתעדוף.

לפי הידע העדכני שהצטבר מאז תחילת המגפה ובהתחשב בזה שתרופה ייעודית לקורונה אינה ריאלית בעתיד הקרוב וחיסון מוכח, בטוח ויעיל עודנו רחוק, עלינו להניח שכל העולם שרחוק מנקודת הרוויה יצטרך ללמוד לחיות עם הנגיף. אפילו בחישוב אופטימי, כאן בישראל אנו צפויים למספר חולים גבוה פי 5 מהנוכחי ובחישוב ריאלי גבוה פי 10. ייתכן שחיסון יעיל יקטין מספרים אלה. לכן אין לצפות שבתום הגל השני המגפה תדעך. האפשרויות הריאליות הן לחיות עם סבבים של גלים/סגרים או לשמור על רמה פחות או יותר קבועה של הידבקות שתגרום לתמותה סבירה מחד גיסא ושפיות כלכלית, חברתית ונפשית מאידך גיסא. באופן אישי כל אחד (לא המודבקים) זכאי לברור אילו סיכונים ייקח על עצמו, שהקו המנחה הוא מה שיותר צפוף, יותר סגור ופחות מוגן מגביר את הסיכוי להידבק.