מי יצילנו ממאמרים סנסציוניים

"הטוב ברופאים לגיהינום"

את פרופ' בני מוזס אני מכיר אישית מתקופת השירות המשותף שלנו בבית החולים "שיבא". קראתי לא מעט ממאמריו מאירי העיניים, ועליי להודות שאני מסכים עם חלק גדול מדעותיו. במוסף "הארץ" (עיתון שאני מניח שחלק גדול מהקהל של Jokopost קורא אותו) מתאריך 8 ביולי התפרסם מאמר פרי עטו תחת הכותרת הדרמטית "מי יגן עלינו מהמנתחים", ובו סקירה היסטורית של כמה ניתוחים שלדעת הכותב גבלו בעוולה חמורה. שורש הרע, לשיטתו של פרופ' מוזס, הוא העובדה שעל הכירורגיה אין פיקוח ובקרה בדומה לזו הקיימת לגבי תרופות וטכנולוגיות חדשות.

פיקוח זה מבוצע על ידי רשויות רגולציה, והעיקריות הן: Food and Drug Administration (FDA) האמריקני ומקבילתו האירופית European Medicines Agency (EMA). הראשון נוסד ב-1906, אולם רק בשנות ה-40 של המאה הקודמת החל לקבל שיניים ויכולת פיקוח אמתית על תרופות ומוצרים רפואיים חדשים. הגוף האירופי נוסד רק ב-1995, ובדרך כלל נחשב נוח יותר ליצרנים מזה האמריקני. עבור תרופות תהליך הרגולציה הוא ארוך וקפדני ודורש הוכחת בטיחות ויעילות, ואילו עבור מכשור נדרשת בעיקר הוכחת בטיחות.

צודק פרופ' מוזס בטענתו ששני הגופים הרגולטורים אינם מפקחים ומבקרים פעולות פולשניות, אך הם גם אינם מבקרים מתן תרופות על ידי רופאים אינדיווידואלים. הפיקוח הוא על חברות הפרמצבטיקה ועל יצרניות הציוד הרפואי. חברות אלה, שמוכרות בשווקים של מיליארדים רבים, מסוגלות לממן ניסויים רפואיים ארוכים, מורכבים ויקרים. ואילו ניתוחים – כמעט לא אירע בתולדות הרפואה שניתוח מסוים יושווה לניתוח אחר או לטיפול אחר בניסוי פרוספקטיבי אקראי, ובוודאי לא סמוי. אין מי שיממן מחקר כזה.

ברוב המקרים ניתן ללמוד באופן רטרוספקטיבי על יתרון של שיטה טיפולית אחת לעומת שיטה אחרת ממחקרים אפידמיולוגיים על קבוצות אוכלוסייה גדולות בעזרת נתונים המתקבלים מתוך מסד נתונים של מדינה אחת או של כמה מדינות. באופן מפתיע נערכו שני מחקרים פרוספקטיביים שהשוו ניתוחי מעקפים לעומת צנתור בקבוצות מסוימות של חולים עם היצרויות בעורקים הכליליים. בכל מחקר נכללו כ-1,800 חולים ובשניהם נמצאה עדיפות לשיטה הניתוחית. מחקר רטרוספקטיבי שהקיף 190,000 חולים הגיע למסקנות דומות. אף על פי כן ברוב ארצות העולם, ואולי יותר בישראל, השיטה הפחות פולשנית עדיין שולטת. לא רק שהקרדיולוגים עומדים על המשמר עבור חולי הלב, הם גם "נאשמים" בביצוע שיעור גדול מאוד של פרוצדורות מיותרות. אז "מי יגן עלינו מפני הקרדיולוגים?"

ומי יגן עלינו מפני האונקולוגים המטפלים בחולים סופניים בעזרת תרופות מודרניות ויקרות להחריד, שספק רב אם הן מועילות בשלב מחלה כזה וכמעט ודאי שהן פוגעות באיכות החיים (הקצרה) של המטופלים? רופאים מסורים אלה, שאינם מסוגלים לראות את מטופליהם מגיעים לקץ הדרך, נדחפים למאמצים נואלים על ידי האינטרסים הכלכליים של חברות התרופות.

ומי יגן עלינו מפני הרופאים הפנימאים ורופאי המשפחה שרושמים תרופות מיותרות למכביר, רק כדי לא לאכזב את הפונים אליהם? ומי יגן עלינו מפני הנוהג הפסול של מתן תכשירים אנטיביוטיים לזיהומים נגיפיים, המוביל להתפרצויות של זיהומים חיידקיים אלימים בקהילה? ומי יגן עלינו מהרופאים הרושמים דווקא תרופות מדור חדש להורדת לחץ דם, איזון כולסטרול ודילול הדם, שיתרונן במקרה הטוב שולי ולעתים כלל לא קיים?

פרופ' מוזס מתייחס במאמרו לאנקדוטות כירורגיות שעל פניהן נראות מחרידות. ניתוח לניתוק חלק מהמוח לשם טיפול במחלת נפש הוא בהחלט פעולה יוצאת דופן, אך יש לזכור שמדובר בתקופה שבה לא היה טיפול יעיל לחולים עם סכיזופרניה ומצבי קיצון אחרים, והמטופלים נידונו לחיים קשים מאוד שכללו כליאה, קשירה, שוקים חשמליים ואמצעים זוועתיים אחרים, שבהשוואה אליהם ניתוח מוח לא נשמע נורא כל כך.

ניתוח לכריתה רדיקלית של השד כטיפול בסרטן בוצע לראשונה ב-1882. בתקופה זו הידע בנוגע לסרטן היה מצומצם מאוד, והטיפול היחיד המוכר היה ניתוחי. ההיגיון הכירורגי של אותם ימים הכתיב כריתה של כל רקמה היכולה להכיל תאים סרטניים, כלומר השד כולו וכל הרקמות שבהן יש בלוטות לימפה המנקזות את השד. לא נחטא לאמת אם נטען שניתוח זה הציל את חייהן של אלפי חולות.

הקרנות נכנסו לשימוש כמה עשרות שנים לאחר מכן, ולהזכירכם, נעשה בהן שימוש נרחב – למשל לגזזת – והתוצאות הרי ידועות לכולנו. כימותרפיה נתגלתה כעבור שנים כתולדה של תופעות שנגרמו לקבוצת חיילים בעת מלחמת העולם השנייה עקב חשיפה לגז החרדל. ניסויים ראשונים החלו בשנות ה-40 והתגברו בשנות ה-50 וה-60 של המאה הקודמת. לטעון שהפופולאריות של ניתוחי שד רדיקליים נבעה רק משיקולים כלכליים ויוקרתיים של הרופאים המנתחים – זו התעלמות מוחלטת מהידע הרפואי שהיה קיים בתקופות האמורות וגובלת בהשמצה רבתי. אי אפשר לשקול טיפול שניתן לפני עשרות שנים במדדים של מידע מדעי ורפואי שקיים בימינו.

מסתבר שלא כל מה שישן הוא רע. יש ניתוחים שבוצעו לפני מאה שנה ויותר ועדיין מהווים אבני דרך בטיפול הרפואי. לדוגמה הניתוח על שם ויפל (Whipple) – כריתה של חלק מהקיבה, התריסריון, הלבלב, כיס המרה וחלק מצינור המרה המשותף – תואר לראשונה ב-1898. עשר שנים לאחר מכן הוא נכנס לשימוש לכריתה של סרטן בלבלב. שיטת הניתוח שוכללה על ידי המנתח האמריקני שעל שמו נקראת הפרוצדורה ופורסמה בהרחבה ב-1935. מאז ועד היום זו שיטת הטיפול היחידה המעניקה אפשרות ריפוי לחולים הסובלים מסרטן הלבלב. לו היינו נוקטים בשיטתו של פרופ' מוזס, הרי היינו מונעים את הסיכוי לחיים ממאות אלפי חולים שעברו ניתוח זה. ייתכן מאוד שבעוד כמה עשרות שנים ניתן יהיה לרפא מחלה זו בשיטות מתוחכמות שאינן ניתוחיות ואינם מלוות בתחלואה הגבוהה של ניתוח ויפל. האם יגידו בעתיד שהניתוח הזה היה מיותר ויסודו בטעות?

הצעתו של פרופ' מוזס להחזיר את השליטה המלאה בחיי החולה ובהחלטות הרפואיות הנוגעות לבריאותו לידי הרופא הפנימאי היא אנכרוניסטית ומהווה נסיגה גדולה בטיב הרפואה. אמנם הכירורג הוא צאצא רחוק של הגלב מימי הביניים, אך מאז זרמו מים רבים בכל הנחלים. המנתח אינו רק טכנאי הממלא אחר החלטות הפנימאי, הוא רופא מיומן ומלומד המכיר את כל ההיבטים של המחלה שבה הוא מטפל ואת כל החלופות הטיפוליות. ניקח לדוגמה טיפול בסרטן ריאה – הרי אין כל ספק שצוות רב-תחומי הכולל רופא ריאות, כירורג של בית החזה, אונקולוג מתחום הכימותרפיה, אונקולוג מתחום הרדיותרפיה ורופאי דימות ייטיב להתוות את הטיפול ההולם מאשר רופא פנימאי בודד, מלומד וידען ככל שיהיה. טיפול מיטבי בחולה אינו מלחמה בין דיסציפלינות שונות ברפואה, אלא שיתוף פעולה ביניהן.