עייפות המתמחים

שינוי שיטת העבודה של הרופאים
חדר ניתוח
he.wikipedia.org

לאחרונה התרבו הדיונים על קיצור שעות העבודה של המתמחים (והכוונה כמובן גם למתמחות, שבהדרגה הופכות לרוב בקבוצת הגיל הצעירה של הרופאים) בשל דרישתם לשינוי השיטה. מוצגות "עובדות" מסמרות שיער על תאונות דרכים שבהן מעורבים המתמחים, ועל טעויות חמורות באבחון ובטיפול הנובעות משעות העבודה הארוכות והמייגעות. מצד שני נשמע גם רחש בלתי פוסק על כך שמטרתו של כל הדיון היא שיפור תנאי העסקתם ושכרם של המתמחים.

כרופא ותיק שהחל את התמחותו ב-1974, התגובה האינסטינקטיבית שלי היא: מה הם מתפנקים? בימים הרחוקים ההם לא מעטים מאתנו תרמו (כן, זו הייתה כמעט תרומה בהתחשב בשכר הזעום של תורנויות בתקופה ההיא) 10 תורנויות בחודש ולעתים אף יותר. זכורות לי לא מעט תקופות שבהן הייתי תורן יום כן ויום לא, ולאחר תורנות הייתי נשאר בבית החולים עד לשעות אחר הצהריים המאוחרות ולעתים גם עד לשעות הערב. נשארתי בחיים, ואני מאמין שגם זכיתי להתמחות מעולה. במבט לאחור קשה לי כמובן להעריך כמה טעויות עשיתי עקב שעות העבודה הארוכות והמפרכות. וכאן תבוא התגובה האוטומטית שלכם: "גם בגולני טרטרו את הטירונים" או "אז לא היו תביעות משפטיות על רשלנות" ועוד תגובות דומות. אז איפה האמת?

הנושא דורש התייחסות רצינית וכוללנית. מקצוע הרפואה הוא מקצוע של שוליוֹת, בוודאי בהתמחויות הכירורגיות. את החומר העיוני ניתן היה בזמנו ללמוד מספרים ובימינו מהאינטרנט, אך ההתנהלות ליד מיטת החולה נעשית בדרך של חיקוי. צבירת מיומנות כירורגית דורשת התבוננות במנתח מנוסה, קבלת הדרכה רצופה ממנו בכל שלבי הניתוח, ועם צבירת ניסיון מעבר הדרגתי לביצוע "סולו". אמנם בימינו אפשר לשפר את המיומנות הטכנית בעזרת עזרי לימוד והדרכה וירטואליים או מכניים, אך את ההתנהלות הכירורגית האמתית אפשר לרכוש רק בתוך גוף המנותח. בטוחני שאף אחד לא יסכים שינתח אותו מישהו שכל הכשרתו היא בסימולטור. הכשרה כזו דורשת תקופה ארוכה ובילוי אין-ספור שעות ליד מיטת החולה ובחדר הניתוח. שעות היום (משמרת בוקר) מוקדשות ללימוד עיוני, לטיפול שוטף בחולים ולביצוע ניתוחים אלקטיביים (כאלה שתוזמנו מראש). שעות אחר הצהריים והלילה מוקדשות להמשך טיפול שוטף, לפתרון בעיות חריפות שצצות חדשות לבקרים ולטיפול בחולים חדשים המגיעים דרך חדרי המיון. חלק מהמטופלים האלה נזקקים לניתוח דחוף, כך שאת המיומנות בניתוחים דחופים אפשר לרכוש בעיקר בשעות התורנות.

האם אפשר לחלק את מתכונת העבודה בבית החולים לשלוש משמרות בנות 8 שעות, בדומה לאופן העבודה של אחיות? ודאי שלא! להזכירכם, גם בתחום הסיעוד מספר האחיות במשמרת בוקר גדול לאין ערוך ממספרן במשמרות האחרות (להוציא חדרי מיון ויחידות לטיפול נמרץ). תפעול מלא של בית החולים בשעות הערב והלילה דורש הרבה יותר מאשר רופאים ואחיות. יש צורך בהפעלה של מכונים ומעבדות, של כוחות עזר, של שינוע ועוד מערכים שהיריעה תקצר מלתאר. תפעול כזה אינו אפשרי ואינו מתבצע באף מדינה. אם כך, נותרנו עם האופציה הנוכחית.

האם עבודת רופאים תורנים במתכונת של 26 שעות היא הגיונית? אין ספור מחקרים במקצועות שונים מוכיחים מעבר לכל ספק שככל שמשך העבודה מתמשך גדלים הסיכויים לטעויות. טעות של רואה חשבון תעלה כסף, טעות של עורך דין תעלה אולי בפסק דין מוטעה או בחוזה לא אופטימלי. טעות של נהג, טייס או רופא עלולה לעלות בחיי בני אנוש. מכאן עולה המשוואה האוטומטית שיש להגביל את שעות העבודה של בעלי מקצועות אלה. נבחן מתכונת עבודת רופאים של 8 שעות בלבד. בשעה 16:00 כל הרופאים ממשמרת בוקר הולכים הביתה ומוחלפים על ידי תורנים רעננים והחלטיים. לא בדיוק, הרי נדרשת חפיפה, שמשכה תלוי בקצב מסירת וקליטת הנתונים של הרופאים השונים ובמספר החולים ש"עוברים ידיים". זה דורש זמן ועולה כמובן כסף. בחצות הלילה קורה אותו התהליך, אותה החפיפה. הרופאים הרעננים לכאורה משתלטים על המערכת והם חסינים בפני טעויות. אך מי מבטיח שזה אמנם כך? האם הם באמת יהיו רעננים? אולי עבדו בעבודה אחרת במשך היום? אולי טיפלו בילדיהם? אולי רבו עם בני הזוג? אולי הם באמת רעננים כי נחו כהלכה, אך מאין לנו שעבודתם תהיה יעילה יותר ומעוטת טעויות? האם הדבר נבדק? האם ייתכן ששני פסקי זמן להעברת מידע רפואי יגרמו ליותר אי-הבנות ותקלות בטיפול מאשר עייפות הרופאים במתכונת הנוכחית?

שערו עכשיו שמתמחה בכירורגיה נמצא בעיצומו של ניתוח דחוף ומסובך. האם אתם מצפים שבשעת X כלשהי הוא יזוז מעמדתו ויותיר אותה לרופא אחר שלא מכיר את המנותח, אלא מתיאור קצר שיימסר לו על ידי המנתח העייף לכאורה שחייב לפרוש לביתו? להמשכיות הטיפול יש ערך עליון בטיפול בחולים, בעיקר במקרים דחופים. לא הייתי שולל את האפשרות שמשמרות בנות 8 שעות תמצאנה מזיקות יותר לחולה מאשר תורנות ארוכה אחת.

יש להביא בחשבון שתכנית ההתמחות של הרופאים, בעיקר במקצועות הכירורגיים, עלולה לצאת נפסדת. שהות קצרה יותר של המתמחים עלולה להביא להארכת משך ההתמחות, כדי לשמר את איכותה. דבר זה, וכן עצם פיצול התורנויות, דורשים משאבים כספיים שאת מקורם איני רואה כרגע.

במקום להגיב אוטומטית בשלילה או בחיוב לרעיון קיצור שעות העבודה של רופאים מתמחים, יש לשקול נושא זה ברצינות תהומית, תוך שימת דגשים על טובת החולה, על איכות ההתמחות ועל הנטל הכלכלי של תכנית מהפכנית כזו. קצת "חשיבה מחוץ לקופסה" עשויה להועיל. כך הייתי יכול לחשוב על רעיון של עבודה גמישה בתורנויות המתמחים. חלק מהם יעבוד מ-08:00 ועד 20:00, חלק מחצות הלילה ועד 12:00, חלק מהבוקר עד חצות הלילה, חלק מ-16:00 ועד הבוקר ועוד חלופות כפי שתחפצו. באופן כזה יישמרו שעות עבודה מתקבלות על הדעת מחד גיסא, והמשכיות הטיפול מאידך גיסא. בטוחני שאין זה הרעיון היחיד האפשרי, ואתם מוזמנים להעלות רעיונות אחרים.

שיתוף ב facebook
Facebook
שיתוף ב twitter
Twitter
שיתוף ב linkedin
LinkedIn
שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב email
Email

17 תגובות

  1. חשיבה מחוץ לקופסה מועילה, רק שבתחום הבריאות מתעורר ספק מהותי עד כמה הדבר באמת יעיל? מי רוצה ניתוח מורכב בידי מתמחה?

    1. מאמרי דן בקיצור שעות העבודה של רופאים מתמחים ולא סוגיות מהותיות אחרות בהתנהלות בתי חולים. איני יודע מה כוונתך בדיוק במינוח "ניתוח מורכב", אך יכול אני להרגיעך שאין המתמחים נזרקים סולו לזירה לביצוע ניתוח שאינם מוכשרים ומאומנים לבצעו. כל ניתוח "מורכב" ילווה על ידי מומחה.

    1. אבל אז אף אחד לא ירצה ללמוד רפואה… כבר היום מדובר בשבע שנים. עוד להאריך??

      1. טעות קטנה בידך. לימודי הרפואה (כולל סטאז') אורכים 7 שנים. משכה של ההתמחות היא 4-6 שנים לפי המקצוע ובהמשך תיתכן התמחות על. בכירורגיה למשל משך ההתמחות הוא 6 שנים.

  2. לבין זה שהרופאים יותר ויותר שעות ברפואה פרטית?

    1. ממאושפז למאושפז
      בדיוק כך. רופאים בכירים ומנהלי מחלקות מבקרים במחלקותיהם לשעות אחדות ביום – ונעלמים.
      השחיתות פשטה בשדה הרפואה בישראל. ואף אחד לא יכול לכך. הם מיד ישבתו. גם כך הם בעלי המשכורות הגבוהות ביותר בסקטור הציבורי – ממלכתי.
      מי שמשלם את החשבון הם המתמחים הצעירים. הבכירים מחזיקים אותם מתחת לחגורה. לכן הצעירים נכנעים. הם מפחדים שיפגעו להם בציוני ההתמחות.

      1. לא בענייני שחיתות עסקינן אלא בשעות העבודה הראויות לתורניות מתמחים. גם עם המומחים יעבדו 10 שעות כל יום, עדיין המתמחים הם אלה שיעשו את התורניות. בחלק גדול מהמחלקות בארץ דווקא המתמחים מחזיקם את המומחים בב…..
        דרך אגב אין ציונים בהתמחות, אלא בבחינות שנערכות ע"י המועצה המדעית של הר"י והן בלתי תלויות במחלקה בה נערכה ההתמחות.

  3. כמה נקודות בעייתיות במאמר הדעה שלך:
    – לגבי כירורגים וודאי שהצרכים אחרים, אין שום מודל היום גם לא מהמודלים שמרשם מדברים עליהם שמדבר על קיצור ל8 שעות וודאי לא על קיצור בשעות ניתוח, אז זו הטעייה של ממש וסתם ניסיון להזעיק את הציבור על משהו שהוא בכלל לא נכון.
    וודאי שלכירורגים יתנו פתרונות אחרים בהתחשב בעובדה שהם גם חייבים בשעות חדר ניתוח כדי לעמוד בתנאים המקצועיים של ההתמחות. בדיוק כמו שבפנימית הצרכים הם אחרים, השוני יהיה מן הסתם מודולרי והייתי מצפה שאדם כמוך יבין זאת.

    -כן צריך להגיד- שקיצור תורנויות ל16 שעות למשל לא יפגע באיכות ההתמחות כיוון שהפסד הבקרים הוא קטן מאוד ובפועל גם בהשוואה לעולם ההתמחויות בארץ ארוכות יותר בכשנה-שנה וחצי. האם תעיד שההתמחויות באירופה ובארה"ב פחות "מקצועיות" בשל העובדה שהן קצרות יותר? אין כאן הפסד לימודי וההפך, חלק מהמודלים (למשל מודל הלילות night float) בכלל יגדילו את כמות הבקרים שיש למתמחה בתורנות, והלמידה תעלה.

    – לגבי חפיפות, גם אחיות עושות חפיפות ועובדה שהדבר עובד. בפועל גם ככה חפיפה היא על רבע מהמחלקה בערך שאתה מכיר מהבוקר כי יש תחלופה. באותה מידה תוכל גם להציע שרופאים יהיו כבולים לבי"ח במשך שבוע כדי שתהיה חפיפה. לא ריאלי.
    גם אחיות עושות חפיפה בכל 8 שעות והרי החפיפה שלהן כוללת התוויות טיפול שהן משמעותיות, דווקא מודל של 16 שעות עבודה ולאחריהן חפיפה יגדיר את החפיפה כזמן קודש כמו שאחיות עושות, ולא כשאתה עפוץ מעייפות. חפיפות תמיד יהיו, השאלה היא מה איכות החפיפה והיא חד משמעית תעלה כשהרופאים עירניים.

    – אמרת בעצמך שנעשות טעויות מתוך עייפות- האם זה כשלעצמו לא די והותר כדי להכריע ששינוי הוא צורך השעה?

  4. שלום פרופסור ילין,
    גם אני כמוך כירורג (נוירוכירורג), ולמרות שהתחנכתי שנים מספר אחריך וסיימת התמחות לאחרונה בשנת 2014, בתקופתי לא היתה כל הגבלה על מספר תורנויות (אני אף הייתי חלק מהמאבק של שנת 2011), וחודשים רבים עבדתי יותר מ-420 שעות בחודש (תורנות כמעט כל יום שני, ולאחר תורנויות נשארים לנתח עד אחה"צ). אני מסכים איתך באופן מלא, וחושב שמאבק המתמחים מטעה ומעוות. אין כל קשר בין שיפור הרפואה וקיצור התורנויות, אלא מדובר בקיצור שעות עבודה בלבד. מעט מאוד מתמחים היום בישראל עובדים 70-80 שעות בשבוע, אם בכלל. אין צורך להמציא את הגלגל, ומספיק להסתכל בתוכניות התמחות בעולם. אני נמצא מזה כשנתיים במחלקה לנוירוכירורגיה בוירג'יניה, ומנחה מתמחים. בכל העולם מתמחים מבצעים תורנויות של 26 שעות במקצועות השונים (תמיד יתנו דוגמא חריגה, אך זה הכלל), אומנם לא כל יומיים, אלא בממוצע 4-6 פעמים בחודש. ישנם חוליים רבים במערכת הבריאות הישראלית, וזה רחוק מלהיות הראשון. הבעיה הקשה ביותר במערכת הבריאות בהיבט תפקוד הרופאים, הוא היעדר כוח-אדם פחות מקצועי תומך. כיום, החלק הארי של זמנו של הרופא הצעיר מבוזבז על מטלות לא רפואיות, מזכירותיות או מנואליות פשוטות הגובות זמן וריכוז שיכול להיות מוקדש לחולה ולמשפחתו. בעולם, אחיות מורשות (NP), טכנאיו דמים, וצוות מזכירות גדול לאין שיעור, מבצע את ההנחיות של המתמחה. בדיקות דם, הזמנת ותיאום בדיקות, הזמנה ותיאום של יועצים, תיאום שיקום ופיזיותרפיה וכו' וכו'….על זה ניסינו בעבר להילחם…ללא הצלחה…יוטב לרופא שיפנו מרשימת חובותיו את משימות פשוטות אלו, על-מנת שישקיע זמן מחשבה ולמידה בחולים שלו ובקבלת החלטות נכונות מאשר לקצר רק את שעותיו ולהשאיר את המערכת מקרטעת….

    1. ל-נ' מכיוון שאין לי אינטרס בנושא אין לי כוונת הטעייה. הצעתי מודל מסוים וציינתי שיתכן והוא לא הטוב מכולם ולכן העניין פתוח להצעות.
      לך ולתמים, משך ההתמחות בארצות המערב לא בהכרח קצר מאשר בישראל. בגרמניה משך ההתמחות הכירורגית הוא לפחות 6 שנים, באנגליה 6-8 שנים, בצרפת 5. בארה"ב התמחות בכירורגיה כללית אורכת 4-5 שנים ואחריה נדרשות 2-3 שנים לתת-התמחויות. במקצוע שלי, כירורגיה של בית החזה, התמחות בארה"ב משכה 6 שנים במסלול ישיר ו-7 במסלול עקיף. אל תשכחו שחלק גדול מהמתמחים אצלנו גם משרת במילואים והמתמחות (בניגוד לארה"ב) לא מוותרות על זכותן להרות, הרי המשך האפקטיבי של ההתמחות קצר בהרבה מהפורמאלי. תתפלאו, אבל המתמחים בארה"ב ואירופה משתכרים לא יותר מאשר בישראל ועובדים הרבה יותר קשה כפי שכתב אור. המגבלה בארה"ב וקנדה היא 80 שעות עבודה לשבוע!!! אז הייתי יכול לכתוב פה קלישאות כמו "קשה באימונים, קל בקרב" ולטעון שהמתמחים אצלנו סתם מפונקים, אבל זה לא רלבנטי לעניין.
      לגבי תכנית ה-night float (הצוות הרגיל פורש ב-4 אחה"צ ומוחלף ע"י תורן או תורנים אורגניים של המחלקה עד לשעות הבוקר) שבאה לפתור את מה שנחשב כמשך בלתי נסבל של התורנות, הדעות חלוקות. סובייקטיבית, מרבית המתמחים מרגישים הקלה, אך מאידך כ-40% מהם מדווחים על הפרעות בשינה ובמצב הרוח. הנושא נבדק ביסודיות בקנדה ולא נמצא שקיצור שעות העבודה של מתמחים מגדיל את בטיחות החולים. במקצועות הכירורגיים זה קרוב לוודאי רק מרע.
      דרך אגב, בארץ בלא מעט מחלקות יש תורני חוץ (אינם חלק מצוות המחלקה הקבוע) ואני לא בטוח שהייתם רוצים שדווקא הם יטפלו בכם.
      לא ניתן להשוות את עבודת הקודש של אחיות לזו של רופאים ולכן אי אפשר להקיש משיטת המשמרות של אחיות לשיטת עבודה של רופאים.
      בהחלט יש בעייתיות עם עבודה במשמרות של 26 שעות, אך לפני שמאמצים שיטה אחרת, יש לבדוק בקפדנות את כל השלכותיה.

  5. למתמחים אין חיים של ממש הרבה שנים. הרי בתקופה הזאת הם צעירים ומתחתנים ואולי יש להם גם ילדים וגם קצת לבלות מגיע

    1. זה נכון באופן חלקי. המצב הרבה יותר טוב מאשר בתקופה בה אני הייתי מתמחה וכל הסיכוי שעוד ישתפר בעתיד. מי שבחר במקצוע הרפואה יודע שיש הקרבה לא קטנה ע"ח החיים הפרטיים, אך יש גם בטחון כלכלי לעתיד. לא לשכוח שהתמחות אורכת עד 6 שנים ואח"כ יש כ-35 שנה של חיים מקצועיים כמומחה.

  6. למתמחים אין חיים של ממש הרבה שנים. הרי בתקופה הזאת הם צעירים ומתחתנים ואולי יש להם גם ילדים וגם קצת לבלות מגיע

  7. איך אפשר בכלל להתווכח בנושא. למה בהרבה תחומים רגישים לחיי אדם ואפילו פחות מזה ברור לכולם שאסור לעבוד יותר משמונה שעות או פחות. ורק ברפואה זה מותר ועוד בהגזמה. והכי מעניין שרופאים עצמם מגינים לפעמים על השיטה. ממש נשמע הזוי. לא הגיוני בעיני לגמרי.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

פרסום תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר.
התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך.

עשוי לעניין אותך

תמונה של אריה

הקרב על הדמוקרטיה

כיצד נתנגד למהלכים האנטי-דמוקרטיים שמתגבשים בישראל