משהו חולה בביטוחי הבריאות

הרפורמה העתידית בביטוחי הבריאות
שמואל נבו

בחודשים האחרונים אי-אפשר שלא להיתקל במודעות הזועקות על "הרפורמה" שתתרחש עלינו בקרוב בביטוחי הבריאות. מספרים לנו על שינויים מרחיקי לכת שישפרו לאין-ערוך את מצב המבוטחים, וכי הרפורמה תיטיב עמנו ותתקן עוולות שהיו נהוגות בתחום זה במשך שנים רבות. אמירות כאלו מעוררות בי גיחוך.

חברות הביטוח וסוכני הביטוח, שכמובן יינזקו גם הם מה"רפורמה" הזאת, יוצאים במתקפה שיווקית, וזועקים מעל כל במה ובכל פורום אפשרי כי מי שלא רכש עדיין פוליסת ביטוח בריאות רצוי שירכוש כזו מיד ויפה שעה אחת קודם, לפני שה"רפורמה" תצא לדרך.

קשה לקבוע כרגע מה נכון, וכיצד יש לנהוג. נראה כי לא כך ולא כך.

מצד אחד, ברור היום לכול כי ה"מוצר" שמכרו לנו במשך שנים רבות חברות הביטוח, באמצעות הסוכנים כ"ביטוח בריאות" היה, במקרים רבים, רבים מדי, רחוק מלהיות מה שתואר. אין לי ספק כי כל אחד מאתנו שמע סיפורים מסמרי שיער על מבוטחים שנקלעו למצב שבו נזקקו למימוש הביטוח שאותו שילמו במשך שנים, אולם בשעה הקשה ביותר, בשברונם, מצאו עצמם מול שוקת שבורה. לא זו אף זו (כמו שנוהגים לומר עורכי הדין). לעתים מצאו את עצמם מואשמים ב"רמאות" ובניסיונות להוציא כספים במרמה מחברת הביטוח.

איך זה קורה? פשוט מאוד. בשלב כריתת חוזה הביטוח, חותם המבוטח על טופס "הצהרת בריאות". התשובות לעשרות השאלות המפורטות בטופס זה, נועדו לתאר את מצב בריאותו של המבוטח, שאלות בסגנון: "האם אתה סובל מ…?" (איך בדיוק "סובלים" מטריגליצרידים?). בזמן מילוי טופס ההצעה "עוזר" סוכן הביטוח למבוטח למלא את השאלון. לא אחת כדי ל"החליק" את העניינים, סוכני הביטוח "מעגלים פינות" בשאלות שונות, וממליצים למבוטח לא להרבות ב"מידע מיותר". בשלב זה – הכול נראה ורוד. סוכן הביטוח מרגיע את המבוטח: "רק תחתום למטה, תמלא את פרטי כרטיס האשראי ואז 'תוכל לישון בשקט'". בעת הזאת לא נשמעים המושגים כמו "אכשרה", "קינון" ודומיהם.

מחלקת הגבייה עובדת במרוצת השנים כמו שעון שווייצרי. התשלומים יורדים בכרטיס האשראי מדי חודש בסדר מופתי, במשך שנים, ובדיוק כמו שהבטיח הסוכן למבוטח "עכשיו אתה מסודר ויכול לישון בשקט", המבוטח אכן, ישן, בשקט, שינה עמוקה…

אבל יום בהיר אחד משהו מעיר אותו מהשינה הזאת. איזה כאב עמום וטורדני, או תחושה אחרת, הגורמים לו לפנות לבדיקה רפואית, או אז מתברר לו שהוא צריך להפעיל את ביטוח הבריאות שרכש לפני שנים. המבוטח פונה למחלקת התביעות בחברה. ומכאן (במקרים רבים) הופך הסיפור לקשה וקפקאי. יש לומר כי לא תמיד מתנכלים כך למבוטחים ויש מקרים רבים שמטופלים מיד ובלי קושי. אולם הסיפורים הקשים, המגיעים במקרה הטוב לבתי משפט, או נזנחים על ידי המבוטחים המיואשים במקרה הרע, כה רבים, והם זועקים: "משהו רקוב בממלכה".

בעת רכישת הביטוח, חתם המבוטח על טופס ההצעה הכולל הצהרת בריאות וגם על טופס "ויתור על סודיות רפואית" שבו הוא מתיר לגורמים הרפואיים השונים למסור כל מידע מתיקו הרפואי לחברת הביטוח. אלא מה? חברת הביטוח לא פונה בזמן אמת לקופות החולים לבדיקת נכונות הצהרת הבריאות אל מול תיקו הרפואי של המבוטח, אלא דוחה את הבדיקה לזמן הגשת התביעה, כעבור שנים. התירוץ הרשמי – חיסכון בעלות הבדיקה היקרה, ש"תייקר את הביטוח".

על הטענה כי גם כך הביטוח יקר מדי, ניתן להשיב כי הוצאה על סקר סיכונים לפני קבלת סיכון לביטוח, שעלותה כמה מאות שקלים והיא מתפרשת על כמה שנים, היא מהזולות המוכרות לנו בענפים אחרים בשוק הביטוח. אלא שההימנעות מבדיקת הכשירות לביטוח בשלב זה תורמת לחברת הביטוח כמה דברים: ראשית, חיסכון של ההוצאה הזאת על כל מבוטחיה, שנית, מתן תחושה למבוטח כי "הכול בסדר" וכי יש לו ביטוח שעבורו הוא משלם מדי חודש בחודשו, ושלישית, דחיית הבעיה לכמה שנים, בחזקת "הפריץ ימות, או הכלב ימות, או משהו אחר יקרה…" בינתיים – שלם.

ואז, כשמוגשת תביעה, פקידי תביעות נמרצים (אגב, זול יותר להעסיק בתחום זה עורכי דין צעירים ונמרצים בתחילת דרכם מאשר פקידי תביעות ותיקים ומנוסים), מחפשים ביסודיות רבה איך להגן על "מרשי"… הם פונים לקופת חולים לקבל את התיק הרפואי של המבוטח.

לקופות החולים לא דוחק הזמן, והן אינן מתחשבות בעובדה שהמבוטח שרוי בלחץ נורא ובמתח לקראת פעולה כירורגית כזו או אחרת והכול אצלו דחוף. לביורוקרטיה – חיים וקצב משלה. עם קבלתו נבדק התיק הרפואי ביסודיות, ואז מתברר שהמבוטח לא הצהיר לפני שנים על איזו בדיקת דם שעשה ונמצאו בה: יתר כולסטרול, או כמות יתר של טריגליצרידים, או כל ממצא אחר, שייתכן כי המבוטח כלל לא היה מודע לו. אבל עובדה זו מקבלת מיד את ההקשר למצבו הבריאותי ולתביעה שהגיש, גם אם במקרים רבים אין כל קשר בין השתיים. התביעה נדחית מכול וכול במכתב דחייה גס, בוטה, ומאיים בתביעה בשל ניסיון להוציא כספים במרמה מחברת הביטוח.

שיתוף ב facebook
Facebook
שיתוף ב twitter
Twitter
שיתוף ב linkedin
LinkedIn
שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב email
Email

13 תגובות

  1. האזרחים שמגיע להם טיפולי בריאות מלאים לא מקבלים זאת ולכם מתוך חשש ופחד נענים להצעות של חברות הביטוח שרק מנסות לחמוק מכל חובה

    1. חבל שמי שאמון על טובת הציבור אינו מנסה להכניס את האלמנט הזה למשוואה ולמאזן הכוחות בשוק הזה.

  2. בפרט, האם היא תתקן את המצב שתיארת? והאם יש לה השפעות חשובות, חיוביות או שליליות נוספות?

    1. עונה על הבעיות האמתיות בענף ביטוחי הבריאות בארץ. אין בה פתרון לבעיות הקיימות והיא מעלה ומוסיפה בעיות נוספות של אי בהירות ואי ודאות למבוטחים.

  3. מאמר מקסים !
    מיד לאחר קבלת המבוטח לשורותיה, חברות הביטוח צריכות לשלוח בדואר רשום מכתב קצר וברור למבוטח, להודיע לו שבעת המימוש, אם יתגלה פרט רפואי חשוב שהוסתר, זה עלול להיות בעוכריו, לפיכך יכול עדיין להשלים מידע חסר (גם אם יש לו ספק בחשיבותו), או להתחרט וכספו ששולם עד כה.
    ממליץ גם לצרף מאמר זה.

  4. לרוב התודבים יש גם קופת חולים וכם ביטוח מורחב: זהב או כבף או פלטינה ולאובם כם יש ביטוח בחהרת ביטוח. אבל כדצריך משהו רפואי אמיתי או דמתחמרים או שנותנים שירות גרוע.

  5. משם חברות הביטוח עודות מיליארדים. ולמה הממשלה מרשה להם לעבוד על האזרחים?

  6. ביטוחי הבריאות הם פשוט שליחת יד לתקציב המדינה ולכיסי המבוטחים. על המדינה לרסן את תאוות חברות הביטוח.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.

פרסום תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש באתר.
התגובות יפורסמו לפי שיקול דעת העורך.

עשוי לעניין אותך

וידאו לעסקים

מה חשוב לקחת בחשבון בעת צילום?